Procediments per avaluar la capacitat auditiva

 Les proves d’audició que es practiquen a l’alumnat sord

Les proves més usuals per valorar la capacitat auditiva, aquelles de les quals n’hi ha a l'escola una còpia al dossier de l’alumne/a, les realitzen periòdicament els/les audioprotetistes a les seus dels CREDA. Aquelles altres que requereixen ser practicades per professionals de la sanitat es realitzen als hospitals. Independentment d’això fóra necessari també universalitzar la pràctica de l’screening (sedàs) auditiu en les nurseries després de la naixença, per tal de, en cas de pèrdua auditiva, poder fer les passes necessàries per minorar la seva repercussió en el desenvolupament del llenguatge oral i de la parla, sense perdre un temps que es considera crucial.

Totes les avaluacions audiològiques, ja siguin subjectives (en què cal la col·laboració del subjecte) o bé objectives (en les que no cal), pretenen identificar o ajudar a valorar els llindars d’audició, és a dir la mínima intensitat a la que la persona explorada comença a detectar un determinat estímul sonor.

Proves més habituals

Audiometria tonal convencional

Es tracta d’una prova subjectiva, és a dir que requereix de la col·laboració activa o passiva de la persona examinada, i sovint també de la perícia de l’examinador/a. L’orella és estimulada amb sons d’una sola freqüència (tons purs). Cal realitzar-la, com totes les audiometries, dins una cambra insonoritzada per tal d’evitar que el soroll de l’ambient pugui falsejar els resultats.

Segons l’edat hi ha diverses estratègies per obtenir una corba audiomètrica, com es veurà més endavant. La manera més convencional, que es practica a partir dels 4 o 5 anys d’edat perquè requereix la col·laboració conscient i madura del nen/a, es realitza mitjançant un audiòmetre tonal, un aparell electroacústic capaç de generar tons purs a diferents intensitats. La capacitat auditiva es mesura tant per via aèria (col·locant uns cascos auriculars a les orelles) com per via òssia (col·locant un vibrador a l’os mastoide, darrere l’orella).

La prova en sí consisteix en enviar un so d’una determinada freqüència a una oïda, a l’altra o aleatòriament, demanant alhora que el subjecte doni una prova fefaent que l’ha sentit. Amb els/les alumnes més grans n’hi ha prou que aixequin la mà. La intensitat es va variant fins que l’examinador/a està segur d’haver identificat el llindar del nen/a, i així per totes les freqüències estudiades.

El camp d’audibilitat humana comprèn des dels 16 o 20 Hz fins als 16.000 o 20.000 Hz. Però el camp de freqüències que s’explora en una audiometria tonal va només des dels 125 Hz (la més greu) fins als 8000 Hz (la més aguda). És a dir només s’examina la part central del camp d’audició per considerar que és la zona més necessària per a la comprensió de la parla. Les freqüències que s’exploren són les següents: 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 i 8.000 Hz, i sovint també algunes d’intermèdies com són les de 750, 1.500, 3.000 i 6.000 Hz. L’audiòmetre pot generar intensitats en salts de 5 en 5 dB. Per això en l’audiograma de l’alumne/a els llindars sempre estan expressats en nombres que són múltiples de 5.

La prova es pot realitzar també en camp lliure (sense cascos auriculars; els tons sonen dins la cambra insonoritzada), primer sense audiòfons i després amb ells. Serveix per mesurar el rendiment auditiu de les pròtesis o bé el de l'implant coclear.

Pots escoltar els tons purs que genera l’audiòmetre (clica cada botó)

125 Hz

250 Hz

500 Hz

1.000 Hz

2.000Hz

4.000 Hz

8.000 Hz

Audiometria per Reflex d’Orientació Condicionat

Amb alumnat més petit, al qual no es pot demanar encara la col·laboració activa de la prova anterior, cal estimular altres maneres de participació per tal d’obtenir dades audiomètriques fiables. Una prova que s’utilitza sovint amb nens/es des dels 5 o 6 mesos fins més enllà dels 2 anys és la basada en el ROC (Reflex d’Orientació Condicionat), coneguda com “Suzuki”, o com Audiometria amb Reforç Visual (ARV).

Es tracta d’un aparador com el de la fotografia de la dreta que disposa a ambdós costats de dos altaveus i de dues vitrines dins les quals hi ha un ninot que es belluga. Gràcies al tipus de vidre de què està proveïda, cada ninot només és visible quan s’encén un llum a l’interior de la vitrina.

Es disposa l'infant assegut a la falda del pare o de la mare, amb les orelles a l’alçada dels altaveus i mirant l’aparell, emmirallant-se en el mirall central. L’examinador/a condiciona el/la nen/a al so enviant primer intensitats fortes aleatòriament a un i altre costat. Quan aquest/a respon adequadament tombant el cap o girant els ulls cap al costat correcte se’l “recompensa” il·luminant la joguina. Un cop el reflex ja està aconseguit es va baixant la intensitat successivament. Sempre que hi ha sensació auditiva el/la nen/a, per reflex condicionat, tomba el cap al costat d’on prové el so abans que la joguina sigui il·luminada. La intensitat a partir de la qual comença a no tombar-se es pot considerar el seu llindar a aquella freqüència (sempre i quan l’examinador/a tingui el convenciment que l'infant no s’ha cansat abans d’hora).

Aquesta prova acostuma a realitzar-se en camp lliure (sense cascos). Per tant no s’obté una corba per a cada orella sinó només una binaural, que pot donar una idea aproximada de l’audició global del nen/a.

Audiometria Condicionada de Reflex Operant Visual

A partir de l’any i mig o dos d’edat l'infant pot perdre interès pel reforç visual, i pot ser més útil i motivadora la seva participació activa realitzant una acció voluntària coincidint amb la percepció del so. Per això pot utilitzar-se aquesta caixa, coneguda com Peep-Show. El seu interior conté una maqueta de tren elèctric, amb les seves muntanyes, el seu túnel, els seus animalons,...

Com en el cas del Suzuki té una pantalla de vidre i un llum interior que quan està encès permet contemplar la maqueta i el tren de joguina en moviment. La diferència amb el Suzuki és que el mecanisme que acciona el conjunt no només el controla l’examinador/a sinó també el propi nen/a.

Es situa el/la nen/a assegut/da davant la pantalla, amb els cascos auriculars posats si els accepta, i se’l condiciona a què cada cop que senti el so accioni la palanca del polsador. La coincidència d’aquestes dues condicions fa que la maqueta s’il·lumini i que el tren corri. Si el/la nen/a empeny el polsador a l’atzar, sense so, la joguina no funciona perquè l’examinador/a té un altre interruptor connectat en sèrie, que si no està pitjat fa inoperant l’acció del nen, i no hi ha reforç positiu.

En lloc de la capsa esmentada es pot utilitzar també un sistema de projecció de diapositives a la paret, uns moments de reproducció de dibuixos animats, etc, sempre que es disposi d’uns mecanismes similars d’activació del dispositiu. La determinació del llindar es fa amb el mateix procediment que en el cas anterior.

Audiometria lúdica

És un pas anterior a l’audiometria tonal convencional. Amb nens/es més grans de 2 anys i fins als 4, ja sigui en camp lliure o bé amb els cascos auriculars, se’ls demana que en sentir el so deixin caure, per exemple, un petit objecte o una pilota dins un recipient, o que afegeixin un cub a una torre, o qualsevol altra acció que l’examinador/a cregui motivant atès el tarannà de la criatura. El procediment per a l'obtenció de llindars és el mateix que el de l’audiometria tonal convencional.

Timpanometria

La timpanometria és una prova objectiva que mesura la mobilitat del timpà durant la variació artificial de la pressió de l’aire en el conducte auditiu extern. Serveix per valorar l’estat de l’orella mitjana, i com a conseqüència veure si aquesta és o no responsable total o parcial de la pèrdua d’audició. No requereix la participació activa del nen/a més enllà d’estar quiet/a durant un parell de minuts. Es realitza amb un instrument similar al de la imatge, al qual es connecta una petita sonda que serveix per transmetre so i per exercir una pressió o depressió d’aire dins l'oïda.

Per realitzar la prova es col·loca la sonda –que acaba en un petit “xumet”– en el canal auditiu de forma molt ajustada (per tal que no s’escapi l’aire). L’aparell va emetent un so continu de baixa freqüència (d’uns 200 Hz). Simultàniament mitjançant una bomba es varia la pressió de l’aire de l’interior del conducte, aplicant de manera contínua des de pressions positives (injectant aire) fins a pressions negatives (xuclant aire). Durant aquest procediment l’aparell va mesurant la compliància de la membrana timpànica, és a dir la seva elasticitat. La impedància (rigidesa, resistència...) és el terme antònim de compliància; Són termes del mateix paradigma. Per això aquesta prova també es coneix com impedanciometria, i l’aparell que s’utilitza, impedanciòmetre. El resultat, la corba resultant, la imprimeix automàticament el mateix aparell.

Aquesta prova no informa dels llindars d’audició, però té un important valor diagnòstic. El fonament per a la interpretació dels resultats és senzill:

  • El so de la sonda fa que vibri de manera continuada del timpà.

  • En la mesura que es va injectant més aire, el timpà va vibrant amb menys amplitud perquè la creixent pressió que ha de suportar tendirà a immobilitzar-lo (la compliància anirà sent menor).

  • El mateix succeirà en la mesura que es vagi “xuclant” aire perquè la pressió (en aquest cas depressió) també farà que la compliància vagi sent menor.

  • Quan la pressió sigui zero, és a dir quan no s’injecti ni es xucli aire, i per tant la pressió dins l’orella coincideixi amb la pressió atmosfèrica existent a la sala, el timpà vibrarà lliurement. Per tant la compliància, l’elasticitat, serà llavors màxima.

Per això un timpanograma que indiqui una mobilitat normal del timpà tindrà aproximadament una forma de V invertida (figura 1), és a dir màxima compliància a la pressió “0” (la de la sala), que va decreixent a mesura que es va aplicant una pressió positiva i, simètricament, que també va decreixent a mesura que es va aplicant una pressió negativa. En canvi un timpanograma com el de la figura 2 indica que el timpà està blocat, no té gairebé mobilitat independentment de la pressió existent, possiblement perquè la cavitat de l’orella mitjana està embussada per continguts produïts per una infecció. El cas de la figura 3 pot indicar una esclerosi del timpà o una fixació de la cadena d’ossets, i el de la figura 4, amb un desplaçament cap a les pressions negatives, pot indicar una disfunció tubàrica.

Aprofitant les proves d’impedanciometria també s’acostuma a mesurar els reflexos estapedials, és a dir el reflex del muscle de l’estrep (os de la cadena d’ossets) d’una i altra orella. Els resultats es noten en un gràfic com el representat:

La prova està basada en el fet conegut que a l’estimular l’orella amb una intensitat de 70 a 90 dB per sobre del llindar, el muscle de l’estrep es contrau de forma reflexa, cosa que produeix una disminució de la compliància. Aquesta variació és detectada per l’aparell, que la registra.

En nens difícils de practicar una audiometria convencional, aquesta prova pot donar pistes sobre el seu nivell d’audició: Si existeix el reflex estapedial en relació a diverses freqüències significarà que la seva corba audiomètrica és alta, mentre que si no es detecta significarà que el seu llindar d’audició està per sota dels 70-90 dB en les freqüències a les que no s’ha obtingut resposta.

Valoració lúdica per observació de les reaccions als sons

En casos d’infants als que no és possible condicionar per col·laborar en les proves més estandarditzades, es pot intentar obtenir dades de valor audiomètric (sense precisió) a partir de l’ús d’objectes sonors o joguines prèviament calibrats. Això implica que cal conèixer per cada objecte l'interval de freqüències que és capaç de produir i amb quines intensitats de so segons la distància que els separa del nen/a. Aquest material, utilitzat per un examinador/a amb destresa per interpretar les reaccions dels infants, permet tenir una idea aproximada del nivell d’audició, a l’espera de poder practicar proves més precises.

L’exploració es practica en un espai on l’infant es pugui sentir còmode. Els objectes calibrats són utilitzats com a joguines per l’examinador/a propiciant una atmosfera lúdica.

Quan es tracta de lactants es poden realitzar valoracions de l’audició a partir de les conductes reflexes que encara són observables a aquesta edat. Així per exemple es poden realitzar estímuls sonors determinats i observar si es dóna una interrupció o canvi en el ritme respiratori, la producció del reflex de Moro (agitació dels braços), el reflex de succió o el reflex còcleo-palpebral (contracció de les parpelles, etc.). Aquests reflexos s’interpreten com  a reaccions positives al so.

Audiometria verbal

No és el mateix sentir que entendre el què es diu: L’audiometria tonal dóna raó del llindar d’audició en relació a diverses freqüències (tons purs), però no informa sobre la capacitat de la persona per comprendre les paraules que sent. Entendre depèn de la corba auditiva, però també de factors neuropsíquics, de la capacitat de suplència mental, del grau d’idoneïtat de l’audiòfon o implant coclear que es porta, etc,... Per això dues persones amb similars corbes tonals poden tenir capacitats diferents de comprensió de la paraula.

L’audiometria verbal (també dita vocal) mesura el grau d’intel·ligibilitat de les paraules. Es realitza principalment fent escoltar a la persona que s’examina llistes de 10 paraules bisíl·labes o monosíl·labes, prèviament confegides. Un cop passada una llista es canvia d’intensitat sonora i de llista. 

Com és obvi només es pot realitzar aquesta prova a nens/es amb un mínim de competència lèxica i fonètica, ja que en cas contrari no té sentit.

Els resultats es registren en un gràfic com el de la dreta. L’eix vertical  representa el tant per cent d’intel·ligibilitat, i l’eix horitzontal la intensitat de les paraules en decibels. La corba d’intel·ligibilitat d’una persona amb audició normal és la representada en el quadre amb la línia que sembla una “S”. Com es pot apreciar el 50% de la intel·ligibilitat, en una persona oïdora, s’assoleix amb una intensitat de 10 db, i és del 100% a la intensitat de 20 dB.

Si la corba resultant és paral·lela a aquesta "S" però desplaçada cap a la dreta significa que amb una intensitat més forta es pot arribar a la comprensió total; Es tracta simplement d’un problema de “volum” d’audició", típic de les sordeses de transmissió. En canvi si la corba està inclinada cap a la dreta, ajaguda, i no sobrepassa un tant per cent determinat de comprensió significa que fins i tot aplicant un volum considerable només s’aconsegueix un percentatge d'intel·ligibilitat limitat, tal i com és freqüent en les sordeses neurosensorials amb més pèrdua en les freqüències agudes.

1- Sala vista des del costat de l’examinador/a

2- Sala vista des del costat de la persona explorada

Aquesta prova es pot realitzar amb cascos auriculars, però com que sovint el que interessa és mesurar la comprensió de la paraula amb les ajudes auditives implementades (audiòfons o implants coclears), acostuma a realitzar-se en camp lliure (el so surt per uns altaveus) en una cabina insonoritzada, com es pot veure en la fotografia de la dreta.

Altres proves audiomètriques usuals

Totes les proves referides fins ara pot realitzar-les l’audioprotetista del CREDA que correspon a la comarca o comarques de la demarcació de l’alumne/a sord/a, perquè compten amb els espais i aparellatge adequats. Les que venen a continuació es realitzen en centres sanitaris per professionals de la medicina.

Otoemissions Acústiques

Algunes cèl·lules ciliades externes de la còclea, a més de transformar les vibracions sonores que reben de l’exterior en impulsos elèctrics i enviar-los al cervell a través del nervi auditiu, tenen la propietat de produir so. Aquests sons es poden generar espontàniament, però també es poden provocar a partir a un estímul acústic. Aquests sons que neixen a l’orella interna es coneixen com otoemissions acústiques.

Només es generen en orelles en les què la còclea funciona correctament. En canvi no apareixen en orelles en les que està malmesa l’orella interna. Per aquest motiu, tot i que la prova es pot realitzar en qualsevol moment, és molt indicada en screening (cribratge) neonatal, en la mateixa nurseria, per tal de descartar sordeses, o bé en cas de sospita ajuda a decidir l'aplicació o no de proves més específiques.

Es tracta d’una tècnica molt senzilla i gens invasiva, ja que consisteix en la introducció en el conducte auditiu extern un “xumet” de goma (sonda) que té dos conductes: un per on s’emet el so en forma de “clics”, i l’altre que acaba en un micròfon que recull les otoemissions, que són analitzades per l’ordinador.

Només és necessari que l'infant estigui quiet durant un minut. Es pot practicar la prova fins i tot mentre dorm. L’acrònim amb que s’identifica aquesta prova és OEA.

Potencials Evocats Auditius del Tronc Cerebral

Es tracta d’una prova objectiva que s’aplica principalment a nens/es que no es poden condicionar per col·laborar en les proves subjectives usuals. No és una tècnica invasiva, però com que es requereix molta relaxació cal induir el son amb fàrmacs en els infants petits. Consisteix a estimular l’orella auditivament amb “clics” de 0,1 mil·lisegons i, mitjançant elèctrodes de superfície col·locats en el cap, registrar l’activitat bioelèctrica que es produeix com a conseqüència del viatge dels impulsos elèctrics fins al cervell. Això significa “explorar” les diverses estacions d’aquest recorregut, que són: l’òrgan de Corti, els nuclis coclears, el complex olivar superior, el lemnisc lateral, el tubèrcul quadrigemin posterior, el cos geniculat intern, i la zona tàlamo-cortical.

Com és sabut, després de l’excitació d’una neurona (en la sinapsi) hi ha un període de latència durant el qual no pot ser estimulada. En cadascuna de les sinapsis de la via auditiva es produeix 1 mil·lisegon de retard en la transmissió de l’impuls nerviós. Aquestes latències són recollides en forma d’ondes complexes per l’aparell que realitza la prova. En el resultat gràfic d’una prova de potencials evocats es pot veure que cada onda és batejada amb un nombre romà (I, II, III, IV, V,...). Aquesta numeració correspon correlativament a la resposta de les estacions esmentades en el paràgraf anterior.

Cal tenir en compte que aquesta prova no determina els llindars auditius en un  sentit estricte, sinó que posa o no de manifest la integritat i funcionalitat de la via auditiva. L'onda V és útil per valorar el nivell d’audició entre els 2.000 i els 4.000 Hz, però la prova en el seu conjunt no és útil per valorar les freqüències greus. La seva interpretació és complexa, i més tenint en compte que les latències explorades poden ser alterades per factors com l’edat, el sexe, fàrmacs,...

L’acrònim amb què és ressenyada en els informes és  PEATC (Potencials Evocats Auditius de Tronc Cerebral). També es pot veure consignat en anglès: BERA (Brainstem Electric Response Audiometry), o també ABR (Auditory Brainstem Response).

Electrococleografia

L’electrococleografia és també una tècnica que permet obtenir potencials evocats auditius a partir de la còclea i del nervi auditiu. Com en el cas anterior s’estimula l’orella amb “clics”, però és més invasiu ja que cal fer passar uns elèctrodes d’agulla per dins del conducte auditiu fins arribar a inserir-los molt a prop de la còclea. Aquesta prova s’utilitza en el cas que sigui necessari diagnosticar algunes patologies vestibulars o auditives. El seu acrònim és EcochG.

Potencials Evocats Auditius d’Estat Estable

Aquesta és una tècnica de diagnòstic que només es realitza encara en determinats llocs, però que està cridada a expandir-se perquè ofereix molts més avantatges en comparació als potencials evocats tradicionals. S’anomena estable (en el temps) perquè, a diferència dels estímuls de “clic” dels PEATC, la resposta per part del sistema auditiu es manté de manera continuada sense extingir-se mentre duri l’estímul sonor que la provoca.

També, a diferència dels PEATC, amb els quals no és possible valorar les freqüències greus, l’estímul acústic està format per una col·lecció de tons purs, de 250 a 8.000 Hz, segons les mateixes freqüències generades pels audiòmetres tonals, els quals s’emeten simultàniament. Així es pot avaluar alhora diverses regions de la còclea, i ambdues orelles a la vegada. Aquest so complex i repetitiu s’envia modulat en intensitat, és a dir amb fluctuacions de volum.

S’ha demostrat que aquesta tècnica permet establir amb bastant aproximació els llindars auditius de nens i adults en els casos de pèrdua auditiva, i com que també és una prova objectiva és una valuosa guia pels audioprotetistes per adaptar audiòfons de manera primerenca a nens/es sords/es.  El processament estadístic realitzat per l’aparell també evita el risc d’error humà en la interpretació de les dades que pot succeir en els PEATC.

El seu acrònim és PEAee. També es coneixen com PEAC (Potencials Evocats Auditius Continus). L’acrònim en anglès és ASSR (Auditory Steady-State Response).