AVALUACIÓ MÈDICA DE L’ESTAT FÍSIC D’UNA PERSONA

 

 

ÍNDEX

 

 

Introducció. 2

Principals objectius de les revisions Mèdico-Esportives. 2

Avaluació mèdica. 3

Història clínica. 3

Exploració física. 3

Exploració cardíaca. 3

Exploració respiratòria en repòs: 3

Cineantropometria. 3

Ergometria. 3

PROVA D’ESFORÇ.. 3

Introducció. 3

Equipament bàsic d’un servei per la realització de proves d’esforç: 3

Mesures. 3

Principals paràmetres mesurats: 3

Valors cardiorespiratoris d’una prova d’esforç amb protocol incremental de velocitat i pendent 3

Algunes consideracions. 3

Exemples. 3

DINAMOMETRIA.. 3

Analítica Clínica. 3


Introducció

 

Els avenços mèdics i la introducció , generalització i baixada de costos de les determinacions individuals ha fet que les avaluacions mèdiques siguin  cada vegada més completes i amb millor qualitat. Això ha produït un gran augment de les dades obtingudes seguint protocols de rutina i al mateix una millora a la qualitat de les informacions obtingudes. Aquesta gran quantitat de dades fa que algunes d’elles siguin difícils d’interpretar per persones no especialitzades en aquell camp.

 

A continuació farem una descripció del procés d’obtenció de dades sobre l’estat global d’una persona amb una especial referència a les proves d’esforç practicades de manera habitual en pacients amb diferents patologies i en esportistes.

 

 

 

 

Principals objectius de les revisions Mèdico-Esportives

 

·        Observació de l’estat físic de l’organisme (individu sa, sospita o detecció de malaltia)

·        Detecció d’alteracions morfològiques i funcionals

·        Mesurar el progrés d’un programa de rehabilitació mèdica

·        Recerca de contraindicacions per la pràctica de l’activitat física.

·        Mesurar el progrés d’un programa de pèrdua de pes


Avaluació mèdica

 

Una manera habitual de realitzar una avaluació de l’estat d’un esportista o també de l’estat d’una persona consta de:

         Historia clínica

         Exploració física

         Exploració cardíaca: electrocardiograma en  repòs, ecocardiograma

         Exploració respiratòria en repòs

         Cineantropometria

         Ergometria

         Prova d’esforç

         Dinamometria

         Analítica Clínica

Amb totes les dades obtingudes es realitza l’informe mèdic o mèdico-esportiu

 

 

Història clínica

 

Al realitzar la història clínica es valoren aspectes de la :

 

         Història social, acadèmica, laboral

         Història esportiva

         Història familiar (antecedents patològics)

         Antecedents patològics

         Símptomatologia i estat  actual

         Medicació prèvia i actual

         Estat psicològic

 

En els esportistes que puguin estar sotmesos a controls anti-dopatge és molt important, avaluar la possibilitat de que la medicació prèvia, actual o futura pugui donar un resultat positiu en un control. En cas de que aquesta possibilitat existís, caldria prendre les mesures adequades (posar el fet en coneixement de les autoritats esportives, canviar el medicament, abandonar temporalment la competició, etc..)

 

Llista de substàncies prohibides-2005

Web de l’Agència Mundial Antidopatge

Introducció als laboratoris anti-doping

Exploració física

 

És molt important la realització d’una exploració física general incloent l’examen ocular, cutani, estomatològic, toràcic, abdominal, vascular, neurològic  i de l’aparell locomotor  (amb podoscòpia)

 


Exploració cardíaca

 

De manera habitual es realitza un electrocardiograma en  repòs i cada vegada és més freqüent la realització  d’un ecocardiograma dins dels protocols d’avaluació mèdica..

 

En alguns casos es realitza una monitorització cardíaca perllongada (HOLTER) amb la finalitat de detectar alteracions cardíaques que poden no presentar-se durant els minuts de l’exploració.

 

 

Exploració respiratòria en repòs:

 

És una de les exploracions clàssiques d’una avaluació mèdica i dóna informació de gran importància en patologies i esportistes.

 

 Veure document explicatiu de paràmetres respiratoris

 


Cineantropometria

 

 

Algunes de les mesures realitzades o dades obtingudes són:

 

 

·        Pes

·        Talla

·        Índex de massa corporal

·        Superfície corporal

·        Envergadura

·        Perímetre toràcic superior

·        Perímetre toràcic inferior

·        Perímetre abdominal

·        Perímetre panxell

·        Perímetre braç

·        Longitud extremitats inferiors

·        Diàmetre biacromial

·        Diàmetre bitrocanteri

·        Diàmetre bihumeral

·        Diàmetre biestiloideo

·        Plec subescapular

·        Plec tricipital

·        Plec supraíliac

·        Plec subadominal

·        Valoració del Somatotip:

§        Endomòrfic

§        Mesomòrfic

§        Ectomòrfic

·        Percentage  gras

·        Percentatge ossi

·        Percentatge muscular

 


Ergometria

PROVA D’ESFORÇ

Introducció

Entre les utilitats d’aquesta prova està la de donar una important informació sobre:

         Capacitat d’exercici bassal o inicial

         Resposta hemodinàmica i ventilatòria a l’esforç

         Símptomes d’esforç

         Arítmies d’esforç

         Isquèmia d’esforç simptomàtica o  silent

         Seguiment de la resposta al tractament mèdic i/o entrenament esportiu

         Programació d’exercici físic en pacients o entrenaments en esportistes

 

Equipament bàsic d’un servei per la realització de proves d’esforç:

 

 

Cinta rodant , tapís rodant  (Eng: treadmill)

Cicloergòmetre o altres

Mesurador de la tensió arterial

Aparell de detecció de gasos i paràmetres respiratoris

Aparell d’electrocardiograma (ECG) i accessoris per a la fixació d’elèctrodes

Material de estandarització: baròmetre, termòmetre, higròmetre

Material de calibració dels aparells

Equip de reanimació : material habitual de reanimació (d’acord amb les disposicions legals i amb els protocols interns d’intervenció): ambú o similars, defibrilador, màscara i aparell d’oxigen, etc

Altres:  analitzador de lactats, dispositius per a la simulació d’alçades (aviació, muntanyisme,...)  o fondàries,...


Mesures

La prova d’esforç es pot realitzar amb diferents exercicis sobre vàries màquines:

Tipus de màquines més habituals:

·        Proves en bicicleta (cicloergòmetre): és la màquina més universal

·        Proves en tapís o cinta rodant (treadmill) : permet caminar, córrer, caminar amb bastons d’esquí , etc

·        Simuladors de rem i d’altres: s’utilitzen en la mesura específica de diferent esports

Hi ha diferents protocols per estudiar malalts , esportistes de diferents especialitats, etc.. S’acostuma a iniciar per un període d’escalfament i després es va augmentant la càrrega (més pendent, més velocitat, més resistència al pedaleig,..)

Els analitzadors obtenen una gran quantitat de dades , algunes de les quals són exposades a l’informe.

EXEMPLE:

Prova en tapís seguint un protocol determinat (Bruce). La velocitat i el pendent van augmentant al llarg de la prova i en aquest cas l’esportista comença escalfant caminant suau i acaba corrent fins a claudicació per l’esforç.  S’observa l’increment de la freqüència cardíaca al llarg de la prova.

 

Temps (minuts)

0-3

3-6

6-9

9-12

12-15

15-18

18-21

21-24

Velocitat (km/h)

0.0

2.7

2.7

4.0

5.5

6.8

8.0

8.9

Pendent (%)

0

0

10

12

14

16

18

20

Freqüència cardíaca (batecs/minut)

58

77

94

106

135

161

175

188

 

Taula 1: El pendent és mesurat en % i no correspon als graus d’inclinació. Es pot veure la relació entre el pendent , l’angle d’inclinació i els metros de desnivell/hora al document: CINTES RODANTS

 

Segons es desprèn d’aquest full de càlcul, un pendent del 20% equival a un angle de uns 11 graus.  Així, a la velocitat de 8.9 km/hora , l’esportista puja a una velocitat teòrica de 1745 metres de desnivell/hora. En una prova de camp, l’individu avaluat aniria pujant d’alçada i per tant trobant menys oxigen.

 

És ben sabut que hi ha una relació inversa entre l’altitud i la pressió atmosfèrica i per tant amb la pressió parcial d’oxigen. La pressió atmosfèrica o pes de l’aire que tenim a sobre disminueix a mesura que es va pujant d’alçada.  L’aire està format per una mescla de varis gasos entre els quals són majoritaris el nitrogen (78% del total) i l’oxigen (21%) del total. Si bé la composició percentual de l’aire no varia amb l’alçada,  tant la pressió atmosfèrica com la pressió parcial d’oxigen aniran disminuint a mesura que augmenta l’alçada. (veure Taula 1)

 

    

Alçada (metres)

Pressió atmosfèrica

     (mm Hg)

Pressió oxigen

 (mm Hg)

0

760

159

1000

674

141

2000

596

124

3000

526

109

4000

462

97

6000

354

74

8850

251

52

Taula 1          1 atmosfera = 1013 hectoPascals  = 760 mm Hg

 

Cal tenir en compte, doncs,  que el rendiment físic disminueix al baixar la pressió parcial d’oxigen i que la prova d’esforç es realitza a una pressió constant d’oxigen. De totes maneres, serveis especialitzats permeten simular condicions variables de pressió d’oxigen amb dispositius especials (p.e.: simulació de condicions a 6000 metres sobre el nivell del mar).  Això pot tenir un interès a patologia per estudiar la resposta d’un habitant de llocs d’alta muntanya , per avaluar la resposta d’un esportista davant una competició en alçada com es va donar als JJOO de México. És un fet frqüentment constatat que la VO2max disminueix a l’augmentar l’alçada.

 

 


 PROVA D’ESFORÇ

 

Principals paràmetres mesurats:

 

 

MAGNITUDE (ENGLISH)

MAGNITUD (CATALÀ)

TIME

Temps (minuts)

SPEED

Velocitat (Km/h)

GRADE

Pendent (%)

SBP: Systolic Blood Pressure

TAS : Tensió arterial sistòlica (“màxima”)

DBP: Diastolic Blood Pressure

TAD : Tensió arterial diastòlica (“mínima”)

HR: Hearth Rate

FC: freqüència cardíaca (batecs/min)

RR: Respiratory Rate

FR: freqüència respiratòria (resp/min)

VE (BTPS)

Volum espiratori (l/min) (BTPS)

VCO2

Volum produït CO2 (L/min)

VO2

Volum consumit O2 (L/min)

VO2 /kg

Volum O2/kg (mL kg-1 min-1)

02 Pulse (mL/beat)

Pols O2 (mL/batec) Quantitat d’oxigen consumit durant un cicle cardiac complet

RQ : respiratory quotient

RR, CR :  relació o quocient respiratori VCO2/VO2

Pet 02 (mm Hg)

(Pressure End- Tidal 02 )

Pet 02 (mm Hg) :és un index d’eficiència respiratòria

 

Pet C02 (mm Hg)

(Pressure End-Tidal CO2 )

Pet C02 (mm Hg) :és un index d’eficiència respiratòria

 

VEO2

 Ventilatory equivalent for oxygen

Eq O2 = VE/ VO2

VECO2

Ventilatory equivalent for CO2

Eq CO2 = VE/ VCO2

MET (Metabolic Equivalent): The ratio of the work metabolic rate to the resting metabolic rate

MET: Equivalent metabòlic La relació entre el metabolisme durant l’exercici i a  nivell basal (3.5 mL kg-1 min-1)

 

Valors cardiorespiratoris d’una prova d’esforç amb protocol incremental de velocitat i pendent


Algunes consideracions

 

El V02 màxim (V02 màx) (uptake o captació màxima d’oxigen, també anomenat consum màxim d’oxigen) és la quantitat màxima d’oxigen que l’organisme pot absorbir de l’atmosfera, transportar als teixits i consumit per unitat de temps. És un paràmetre excel·lent per valorar la capacitat de transport d’oxigen i permet una estimació del rendiment físic.  S’acostuma a observar un planell a la corba de V02 / temps durant una prova d’esforç. Els esportistes d’elit en esports on la resistència és important tenen valors alts de V02 màxim i per aquesta raó és un paràmetre molt valorat , si bé és sols un dels valors d’interès de les proves d’esforç.

 

El V02 pic és el valor més gran obtingut durant una prova d’esforç.

 

Tant de cara al rendiment esportiu com de l’avaluació i seguiment d’una patologia té molta importància la determinació dels llindars (cast: umbral; eng: threshold; fra: seuil) d’esforç.  Hi ha definit diferents llindars i es poden determinar a partir de mesures respiratòries (analitzadors de gasos) , de mesures bioquímiques (anàlisi de lactats) o  valoracions cardíaques. Són conceptes discutits encara a la literatura científica actual.

 

El llindar aeròbic s’anomena també primer llindar, llindar aeròbic de 2 mmol lactat/L, llindar anaeròbic de 4 mmol lactat/L, llindar anaeròbic 1, VT1 (Ventilatory Threshold 1) , AT1 (Anaerobic Threshold 1),.. Va ser primerament definit com a llindar anaeròbic. (Wasserman i McIlroy,1964). Es defineix com el valor (llindar a partir d’on el Volum d’oxigen inicia una contribució anaeròbica i/o el lactat sanguini inicia un increment. A nivell subjectiu de sensació d’esforç es pot dir que per sota del llindar aeròbic és té la sensació de realitzar un exercici  amb comoditat.

 

 El llindar anaeròbic s’anomena també segon llindar, llindar anaeròbic II, llindar anaeròbic de 4 mmol lactat/L, VT2 , AT2,.. Per sobre d’aquest llindar es té la sensació de no poder aguantar aquest nivell d’esforç durant massa temps. És útil a la rehabilitació de pacients amb cardiopaties i en esportistes. Així, en períodes de competició convé que el llindar anaeròbic estigui augmentat, ja que això permetrà estar captant més oxigen per unitat de temps durant un període de temps perllongat el que serà un signe de produir més energia per unitat de temps (potència en termes físics).

 

Fent un símil automobilístic aquesta major captació d’oxigen equivaldria a dir que el  motor tindria  més cavalls.

A l’igual que a l’automobilisme, l’èxit esportiu no depèn sols de la potència, entrant una sèrie de factors tècnics, eficàcia gestual i metabòlica, factors psicològics,... Però dit això, i també a l’igual que en automobilisme, els “cavalls” compten molt.

 

La relació o quocient respiratori VCO2/VO2 (RR, CR, RQ) té unes connotacions metabòliques molt interessants. Si suposem que les captacions d’oxigen i de diòxid de carboni analitzats corresponen al volum d’oxigen consumit i de diòxid de carboni produït a les cèl.lules implicades podem treure informació sobre el combustible utilitzat.

 

Cal recordar que si utilitzem un greix com l’àcid palmític per a obtenir energia,  tindrem la següent reacció química:

C16H3202  +  23 02    à   16 CO2 +  16 H20 + 130 ATP

 

La relació CO2/O2 serà 16/23= 0.696

 

Si utilitzem un glúcid com la glucosa tindrem:

C6H1206  +  6 02    à   6 CO2 +  6 H20 + 36 ATP

 

La relació CO2/O2 serà 6/6= 1.000

 

Així durant el període d’escalfament i després d’un petit pic d’anaerobiosi es veu que el CR és de 0,70 -0,80. Això indica una contribució important dels greixos a la producció d’energia.

 

A mesura que l’exercici es fa més intens el CR s’acosta a 1,00  indicant que va augmentant la contribució dels glúcids a l’energia.

Quan s’entra en una fase d’exercici molt intens el CR arriba a valors de 1,40 indicant una anaerobiosi important.

 

 


EXEMPLES

Exemple 1

 

A l’arxiu enllaçat s’observen RESULTATS COMPARATIUS d’algunes dades obtingudes en dues exploracions separades dinou mesos  realitzades en un esportista  jove d’alt nivell  en edat de creixement (en aquest interval i dins d’un programa de seguiment esportiu es van realitzar dues determinacions més que no s’han inclòs per claredat).  Hi ha dades cineantropomètriques, respiratòries, ergomètriques. Dins de les ergomètriques tenim les de la prova d’esforç i paràmetres dinamomètrics obtinguts en un test dinamomètric de Bosco .

 

A la prova d’esforç es pot observar els valors dels llindars aeròbic i anaeròbic.

 

Exemple 2

En una altra prova d’esforç realitzada en un centre diferent es veu extracte de les dades obtingudes . Per fer més clara la gràfica no s’ha representat els primers moments, on s’observa una contribució important anaeròbica.

 

Gràfica Volum consumit d’oxigen vs. temps:

Comentari de la gràfica:

Es veu l’increment del consum o captació d’oxigen en relació al temps. La prova va precedida d’un període d’escalfament i acaba en un període de recuperació.

 

Gràfica Volum consumit d’oxigen en ml/min kg respecte al temps

Comentari de la gràfica:

L'organisme necessita produir més energia per unitat de temps (potència) per a poder realitzar aquest esforç.

Gran part d'aquesta energia prové de les vies aeròbiques de producció d'energia. Això significa que a més energia consumida més consum d'oxigen.

Per això, el volum d'oxigen consumit o captat per minut és una mesura de la potència de l'organisme.

A més consum d'oxigen, més capacitat de l'organisme de produir energia. Equivaldria a un motor més potent amb més Cavalls (CV) o kW (SI).

Per això, el Volum d'oxigen màxim (VO2 màx)(captació o consum màxim d'oxigen eng: uptake)  és una mesura molt utilitzada, però no la única, per avaluar l'estat físic d'un individu. Evidentment, amb el mateix consum d'oxigen en ml/min un individu de 50 kg anirà més ràpid que un de 100 kg.

Per això, s'acostuma a estandarditzar el consum d'oxigen dividint el volum d'oxigen per la massa corporal.

 

Gràfica consum d’oxigen i producció de CO2

Comentari de la gràfica

En els primers minuts de l'exercici , el volum d'oxigen és netament superior al Volum de CO2 . 

A mesura que la intensitat de l'exercici augmenta aquests dos volums van convergint, indicant un increment de la utilització de glúcids davant greixos i una certa utilització de les vies anaeròbiques.

A partir d'una certa intensitat la producció de  CO2  supera al consum d'oxigen . Això és degut a que es produeix la glucòlisi anaeròbica amb increment de la producció d'àcid làctic, acidosi i desplaçament del tampó bicarbonat.

 

àcid làctic à     lactat +  H+

H+   + bicarbonat  à  àcid carbònic  à   CO2 + H20

 

A quants metres de desnivell per hora pujaria com a màxim en cada un dels dos exemples? Utilitzeu la taula CINTES RODANTS per solucionar-ho.

 


DINAMOMETRIA

 

Hi ha diferents tècniques de mesurar les característiques musculars d’un individu. Clàssicament, s’utilitzaven dinamòmetres que mesuraven la força de diferents parts del cos (mans, cames,..). Actualment, es utilitzat de manera molt estesa diverses variants dels protocols dinamomètrics de Carmelo  Bosco, que permeten fer una valoració estandarditzada de la força explosiva i analitzar altres tipus de força.

 

Aquest sistema es basa en una plataforma o estora amb sensors units a un ordinador. Les senyals enviades permeten saber el temps de contacte, el temps de vol i el nombre de salts. A partir d’aquí és relativament fàcil, utilitzant equacions físiques i models matemàtics, valorar l’alçada de cada salt i la potència mecànica desenvolupada.

A més temps de vol, implica més alçada aconseguida i per tant tenim una mesura de la potència desenvolupada per l’atleta.

Hi ha diferents salts que permeten obtenir informació sobre diferents tipus de contracció. Alguns dels més utilitzats són:

 

Squat Jump (SJ): aquest terme no s’acostuma a traduir al català (equivaldria a “salt ajupit”).

 

Consisteix en realitzar un salt vertical màxim. Es parteix d’una posició de flexió d’uns 90º de l’articulació del genoll amb contacte total del peu a terra, el tronc està recte i les mans als malucs. Durant el vol, el tronc es manté recte i les mans als malucs, mentre que el tren inferior busca una extensió màxima  -“cames estirades i peus estirats” (flexió plantar)- i es cau al punt de partida.

El SJ permet una valoració de la Força Explosiva del tren inferior on es minimitza la contribució del tren superior mantenint el tronc recte i mans als malucs. No existeix rebot ni contramoviments en aquesta prova.

 

Countermovement Jump (CMJ)

Consisteix també en realitzar un salt vertical màxim. La diferència amb l’anterior és que a la fase inicial , l’esportista està dret, flexiona les cames fins la posició d’inici del squat jump i sense temps d’aturada realitza el moviment anterior .

Els valors de CMJ són superiors als de SJ ,ja que a la energia d’origen  concèntric s’afegeix una component elàstica, degut al estirament muscular previ (fase excèntrica). Mesura la Força Elàstica o Força Elàstica-Explosiva.

 


Índex elàstic (IE)

 

A partir de la CMJ i la SJ, es pot realitzar una estimació de l’elasticitat. Hi ha diferents maneres d’expressar aquest índex. Alguns dels utilitzats són:

En termes absoluts (utilitzat a l’exemple)

                   Index elàstic o d’elasticitat =  CMJ –SJ

En termes relatius i percentuals

                   Index elàstic o d’elasticitat (%) = (CMJ –SJ) x 100 / SJ

 

 

Prova d’Abalakov

(eng: Abalakov Test)

 

És el CMJ amb ajuda de braços (hi ha diferents variants). Dóna resultats superiors al SJ i al CMJ. Permet quantificar el component de l’acció dels braços.

 

Salts durant un període de temps determinat.

 

Un dels més utilitzats és saltar durant quinze segons amb poca amortiguació entre salt i salt (hi ha protocols a partir del SJ o del CMJ). Si es fa durant quinze segons és té una aproximació al metabolisme anaeròbic depenent d’ATP i Creatín-fosfat dels músculs implicats. Si s’allarga a 60 segons és té una valoració de la resistència a la fatiga i la pèrdua de capacitat de musculatura elàstica.

 

EXEMPLE

 

A l’exemple 1 anterior i en el full  RESULTATS COMPARATIUS es poden trobar les dades d’un test dinamomètric de Bosco.


Analítica Clínica

 

Les noves tecnologies han impulsat la utilització de complexos analitzadors que permeten disminuir el cost i el temps de realització de gran nombre de mostres d’anàlisis clíniques.

 

En el moment actual, una analítica clínica compren la determinació d’un gran nombre de magnituds de les quals farem un llistat de les més habituals i que en cap cas s’ha de prendre ni com a referència ni com exhaustiva. Els valors normals o de referència són indicatius d‘un laboratori, d’uns mètodes analítics  i d’una població determinada no podent-se universalitzar els valors de referència ja que depenen de diversos factors. Així, es considera que els valors de referència poden variar segons el laboratori i del mètode emprat, de l’estat fisiològic de la persona, de l’edat, del sexe, fase del cicle menstrual, origen ètnic, nutrició, però no s’ha trobat relació amb l’època de l’any. Per evitar l’efecte de les variacions circadianes (intradiàries) l’hora d’extracció està estandarditzada al voltant de les 08:00 del matí

 

TAULA DE VALORS DE REFERÈNCIA  (o valors normals) de Bioquímica i Hematologia

 

Informació sobre equilibri àcid-base

Informació sobre ions a plasma

Informació sobre urea, creatina i creatinina