ANNEX I 
Formulari de notificació per productors o distribuïdors que remetin informació sobre productes perillosos a les autoritats
 
Secció 1: Dades relatives a les AUTORITATS/EMPRESES destinatàries del formulari de notificació 	
Autoritat/ Nom de la persona de contacte/ Direcció/Telèfon/Fax/ Correu Electrònic/Lloc web  	Generalitat de Catalunya.Agència Catalana del Consum. 
Av. Diagonal, 405 bis – 08008 – Barcelona
Tel. 934849257 – Fax 935676123 – Correu electrònic: Catalert.ctc@gencat.net - At: Sr Pere Roca	
Identificació de les empreses a les quals s'ha enviat notificació i el  seu paper en la comercialització del producte 	 	
Secció 2: Dades sobre el PRODUCTOR/DISTRIBUÏDOR 	
Productor o representant del productor/ Distribuïdor que complimenta el formulari 	 	
Nom de la persona de contacte/Càrrec/ Direcció/Telèfon/Fax/ Correu Electrònic/Lloc web  	 	
Secció 3: Dades sobre el PRODUCTE en qüestió 	
Categoria. Marca o marca comercial. Nom del model o Codi de barres/Codi NC. País d'origen 	 	
Descripció/Fotografia 	
Secció 4: Dades sobre el PERILL 	
Descripció del perill i possibles danys per a la salut i conclusions relatives a l'estimació i l'avaluació del risc que s'han dut a terme.	 	
Accidents comunicats 	 	
Secció 5: Dades sobre les accions CORRECTORES empreses 	
Tipus/Àmbit/Durada de les accions i precaucions que s'han pres i identificació de les empreses responsables. 	 	

LES EMPRESES NOMÉS HAN D'OMPLIR LA SECCIÓ 6 EN CAS DE RISC GREU O SI EL PRODUCTOR/DISTRIBUÏDOR OPTA PER ENVIAR UNA NOTIFICACIÓ ÚNICAMENT A L'AUTORITAT DE L'ESTAT MEMBRE EN EL QUAL ESTÀ ESTABLERT 
 
Secció 6: Dades relatives a altres EMPRESES de la cadena de subministrament que disposen dels productes afectats 	
Llista de Fabricants/Importadors o representants autoritzats per Estat membre: Nom/Direcció/ Telèfon/Fax/ Correu Electrònic/Lloc web 	 	
Llista de Distribuïdors/Minoristes: per Estat membre: Nom/Direcció/ Telèfon/Fax/ Correu Electrònic/Lloc web  	 	
Nombre de productes (nombre de sèrie o codi de data) a poder del productor/importador/distribuïdor/minorista/consumidor per Estat membre