Nombre y Apellidos: 

Domicilio:

C.P.                                 Población:


El/la abajo firmante autoriza a la "Associació d'Amics de la Defensoria Parroquial Lestonnac de Chepén (Perú)" a girar a la cuenta que se indica:

[  ]  Recibos mensuales por la cantidad de:

[  ] 1000 ptas.        [  ] 2000 ptas. 
[  ] 50000 ptas.      [  ]  ...............  ptas. 
[  ]  Recibos anuales por la cantidad de:
[  ] 12.000 ptas.     [  ] 24.000 ptas
[  ] 60.0000 ptas.   [  ]  ...............  ptas. 
Esta aportación está destinada a apadrinar un niño o una niña del Centro de Apoyo a los NATs de la Defensoria Parroquial Lestonnac, y la realizaré mediante orden bancaria según la siguiente autorización:

Autorizo a la "Associació d'Amics de la Defensoria Parroquial Lestonnac de Chepén (Perú)" a cargar en mi cuenta/libreta de ahorros la cantidad arriba indicada.

Nombre del Banco o de la Caja de Ahorros: 
 

Dirección de la sucursal: 
 

Código postal y Población: 
 

Entidad     Oficina    DC    Número de Cuenta o Libreta
_ _ _ _    _ _ _ _   _ _   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fecha:

Firma:
 


Imprimir, rellenar y enviar esta hoja a: 
EVA BALLESTER; Córcega, 491, 3º 4ª; 08025 Barcelona (España)