LA TALASSÈMIA

Què és la talassèmia?

Són un grup heterogeni de trastorns clínics que tenen en comú un defecte constitucional d’hemoglobinització dels eritròcits, i inclou des de casos realment greus fins a casos en què els individus tan sols són portadors asimptomàtics.

Són malalties hereditàries de la sang que inclouen defectes en la hemoglobina, component dels glòbuls vermells encarregat de transportar l’oxigen. En cada molècula d’hemoglobina hi ha dos tipus principals de proteïnes anomenades globines, que segons l’etapa de la vida en que es troba una persona seran d’un tipus o bé d’un altre, essent les més importants la globina alfa i la globina beta. Els individus que pateixen talassèmia, no produeixen una d’aquestes proteïnes (i en ocasions cap de les dues) o bé no les sintetitzen amb una qualitat suficient per a ser prou eficients per a que l’organisme les faci anar. Com a resultat, els seus glòbuls vermells solen ser anormals i no estan en condicions de dur a terme les seves funcions.

Origen de la malaltia...

La talassèmia va ser descrita per primera vegada per Cooley i Lee el 1925 en pacients nens d’origen italià amb anèmies severes i engrossiment de fetge i melsa, pal·lidesa i canvis en els ossos.

Per altra banda, el terme “thalassèmia” no va ser usat fins a set anys desprès de la seva primera descripció, quan Whipple i Bradford van publicar un document descrivint la patologia de la malaltia.

Etimològicament, el terme “thalassèmia”prové de la unió de dues paraules gregues; mar (тŋαλασσα ­ thalassa) i sang (αıμα - aima); que en conjunt ve a significar “mar a la sang” o “anèmia del mar”. Amb aquesta denominació, George Whipple va voler donar a entendre que aquesta malaltia mostrava especial predilecció per les poblacions que habitaven vora el mar, en el nostre cas, el mar Mediterrani.

Distribució geogràfica de la talassèmia

Degut a les migracions continues de població d’unes àrees a unes altres, virtualment no existeix cap país al món on la talassèmia no afecti a un tant per cent dels seus habitants, és més, està calculat que un 10% del total dels habitants del món, són portadors d’un gen talassèmic.

La beta talassèmia es troba en molts països en especial a la conca del Mediterrani, la Xina, el SE asiàtic i com hem dit anteriorment a l’Àfrica.

A Espanya, la beta talassèmia minor és relativament freqüent, especialment en algunes zones del litoral mediterrani. Per altra banda, la beta talassèmia mayor és infreqüent ja que la probabilitat més gran d’aparició d’aquest trastorn es produeix quan tots dos membres de la parella són heterozigòtics.
L’alfa talassèmia és l’alteració genètica més estesa al món, i en especial a l’Àsia, la conca Mediterrània i els països africans.

A Espanya, l’alfa talassèmia es considera, al contrari que la beta talassèmia, molt escassa,

Símptomes generals de la malaltia

Cada variant de la malaltia compta amb els seus propis símptomes; dels més lleus quan parlem de la talassèmiaminor, als més greus quan es tracta de la talassèmia mayor.

La llista següent enumera tots els símptomes que pateixen els malalts talassèmics en general, sense diferenciar els diferents graus de la malaltia:

• Astènia (fatiga)- Dificultat respiratòria
• Pal·lidesa
• Anèmia
• Insomni
• Inflament de peus i mans
• Danys als òrgans
• Problemes de creixement
• Risc de taquicàrdies
• Palpitacions
• Bufs
• Cefalées
• Fotòpsies (problema visual)
• Coagulació intravascular
• Deformitats als ossos de la cara
• Icterícia (coloració groguenca de la pell degut a la bilirrubina)

Característiques microscòpiques

Una de les característiques de la talassèmia és que els seus glòbuls vermells pateixen una sèrie de deformacions, ja que la hemoglobina que contenen és defectuosa. Per aquesta raó la visió microscòpica de la sang d’una persona talassèmica és diferent a la d’una persona sana. Aquests canvis es fan evidents en l’aspecte dels glòbuls vermells o eritròcits, ja que són els portadors de l’hemoglobina, patint una sèrie de deformacions en comparació als eritròcits d’una persona sana.

Aquestes cèl·lules són diferents bàsicament en tres aspectes:

Diferents graus de la malaltia...

L’hemoglobina normal en un adult està formada per quatre grups prostètics, cada un amb un nucli de ferro, i quatre cadenes proteiques iguals dos a dos anomenades globina alfa (α) i globina beta (β).

Un individu normal adult és portador dels quatre al·lels (dos corresponents a cada pare) que dicten si aquesta proteïna serà fabricada correctament o hi haurà algun canvi puntual (segons les lleis de l’herència).

Segons la globina que es veu afectada, parlem de diferents tipus de talassèmia:

• δβ talassèmia: disminució o absència de les globines beta i delta.
• Formes rares que produeixen hemoglobines estructuralment anormals i en petites quantitats.

L’herència de la beta talassèmia ens diu que dues persones portadores tenen un 25% de possibilitats de concebre un fill homozigotic, mentre que en l’alfa talassèmia és més complicat degut a que per a sintetitzar aquesta globina alfa, es necessiten dos gens diferents.

Alfa (α) talassèmia

Els diferents tipus d’alfa talassèmia depenen del nombre de còpies afectades de les quatre possibles:

Taula 1. Taula amb els diferents genotips de l’α talassèmia
La taula està ordenada de tal manera, que els al·lels de cada cromosoma estan disposats de forma horitzontal.
Per exemple, veiem que en l’α talassèmia 1, tots dos al·lels que no duen la informació es troben en el mateix cromosoma.

• α talassèmia 0 o portador silent:
  Es produeix per la delecció d’un dels quatre al·lels i l’anomenem silent pel fet que no presenta clars símptomes clínics ni al laboratori. Calen estudis més precisos i tècniques de biologia molecular.
  
• α talassèmia 1 i 2:
  L’α tal-1 es caracteritza per la desaparició de dues còpies alfa del mateix cromosoma, mentre que en l’α tal-2 desapareix una còpia de cada cromosoma. Es tracten de talassèmies semblants a la beta talassèmia minor, tot i que són més difícils de diagnosticar degut a que no hi ha un augment en l’HbA2 ni en l’HbF. Per a diagnosticar-la calen mètodes de biologia molecular.

No sol provocar problemes de salut importants però els individus afectats poden patir fortes anèmies, icterícia, fatiga, migranyes, etc... i transmetre la malaltia als seus descendents.

Per altra banda, on si que es troben diferències més notables és en l’aspecte dels eritròcits. Aquests són més petits i el seu color és més pàl·lid, i la seva quantitat d’hemoglobina és més aviat baixa.

Aquests pacients generalment no necessiten un tractament especial tot i que esporàdicament poden ser tractats amb àcid fòl·lic (Acfol) donat que per la seva moderada anèmia crònica en ocasions pot tenir una despesa extra d’aquesta vitamina. Per altra banda, aquestes persones mai han de ser tractades amb ferro, tot i que acostumen a mostrar dèficit d’aquest element, donat que el ferro no beneficia al pacient i a la llarga inclòs pot resultar perillós.

L’α tal-1 es troba en major mesura en el continent africà, mentre que l’α tal-2 la trobem en major nombre a l’Àsia.

• hemoglobinopatia h(HbH)
  En aquest cas, l’individu hereta per part d’un pare l’α talassèmia 2 (delecció d’un al·lel) i α talassèmia 1 per part de l’altre pare (delecció de dos al·lels del mateix cromosoma), per tant no funcionen 3 dels 4 al·lels.

L’excés de cadenes beta forma l’HbH (β4) es comporta com una hemoglobina inestable. Els pacients amb afecció d’HbH pateixen fortes anèmies durant tota la vida amb estigmes i exacerbacions per infeccions. En general les persones afectades per aquest tipus de talassèmia arriben fins a l’edat adulta tot i que acostumen a morir vora els vint anys degut, generalment, a atacs de cor.

Aquesta malaltia, per primera vegada va ser descrita en una família d’origen xinès i en individus d’origen grec. Posteriorment s’ha demostrat que aquesta afecció és particularment freqüent a la regió mediterrània (en especial a les illes), i al sud-est asiàtic. Es calcula que cada any naixen uns 14.000 nens afectats amb l’HbH, els quals no tenen una mitjana de vida superior als 50 anys.

El tractament per a aquesta malaltia són les transfusions freqüents de sang per a alleujar les conseqüències de les anèmies i, en alguns casos, se’ls pot arribar a extraure la melsa quan les anèmies són molt severes. Cal dir que l’alfa talassèmia por agreujar-se degut a infeccions, alguns fàrmacs com ara les sulfonamides i sulfones, les fenacetines, la vitamina K, etc., que poden agreujar l’anèmia i produir icterícia. A més a més, de forma periòdica seran tractats amb àcid fòl·lic.

• talassèmia α mayor (hidropesía fetal)
  És el cas més sever, ja que l’individu no obté cap dels quatre gens de part dels seus pares per a la producció de la globina α. Això és degut a que hereta de cada pare l’α talassèmia 2.

Està caracteritzada per no sintetitzar ni l’HbA ni l’HbF, sintetitzant en canvi l’Hb Barts, amb quatre cadenes gamma (g4) que és moderadament insoluble i sorprenentment funciona durant l’estat fetal.

Aquesta situació és incompatible amb la vida, ja que la mort del fetus es produeix a les 30 o 40 setmanes de gestació o bé, poc tems després del naixement. Tot i això s’han descrit casos en els que els fetus han nascut de forma prematura i han pogut sobreviure un cert temps amb contínues transfusions de sang.

Els fetus afectats, pateixen anèmia greu, insuficiència cardíaca i acumulació de líquids; són petits, edematosos i presenten distensió abdominal.

L’hidropesía fetal cal intentar diagnosticar-la durant l’època prenatal amb la tècnica del PCR o Southern Blot d’ADN procedent del líquid amniòtic o d’una biòpsia de les vellositats coriòniques. El tractament consisteix en transfusions intrauterines i hi ha algun cas excepcional en què es practica un trasplantament de medul·la òssia cap als 21 mesos.

Aquest tipus de talassèmia, no té cap tipus de tractament que pugui assegurar la longevitat de la persona i s’acostuma a trobar en el SE asiàtic.

Imatge 17: Nadó que pateix alfa talassèmia mayor (hidropesía fetal).
http://www.macmed.ttuhsc.edu

Beta (β) talassèmia

Els diferents tipus de beta talassèmia són els següents:

Taula 2. Taula amb els diferents genotips de la beta talassèmia
Cada dada que trobem en la columna del genotip (β+ o β0 pertany a cada un dels al·lels heretats per un individu.

• β-talassèmia minor (tret talassèmic).
  La talassèmia heterozigotica beta apareix quan solament està afectada una de las dues còpies del gen que codifica la cadena. Es tracta de la forma més comú de talassèmia en què els seus individus sónheterozigotics. Després de l’α talassèmia 2 , es tracta de la forma talassèmica en la que l’expressivitat clínica és més lleu o menys severa, fet pel qual també se la coneix com a tret talassèmic. Es caracteritza per patir anèmies amb certa periodicitat, icterícia i astènia o fatiga, amb descens del VCM i amb nivells de l’Hb A2 gairebé el doble del normal. Els seus eritròcits, com en altres tipus de talassèmies, presenten un aspecte microcític i hipocròmic.

La talassèmia minor està present des del naixement, roman durant tota la vida i pot transmetre’s de pares a fills, és a dir, és tracta d’un trastorn hereditari.

En general, els pacients pateixen anèmia moderada o intensa, tot i que pràcticament mai requereixen transfusions. A més, algunes persones, pateixen úlceres a les extremitats i retràs en el desenvolupament. Es pot dir, que es tracta d’un síndrome hemolític crònic, amb pal·lidesa, icterícia intermitent, esplenomegalia (engrossiment de la melsa), inflor de peus, astènia i alteracions òssies moderades.