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La febre puerperal. Semmelweiss. Raonament científic
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UN CASO HISTÒRICO A TÍTULO DE EJEMPLO.

“Como simple ilustración de algunos aspectos importantes de la investigación científica, parémonos a considerar los trabajos de Semmelweis en relación con la fiebre puerperal. Ignaz Semmelweis, un físico de origen húngaro, realizó esos trabajos entre 1844 y 1848 en el Hospital General de Viena. Como miembro del equipo médico de la Primera División de Maternidad del hospital, Semmelweis se sentía angustiado al ver que una gran proporción de las mujeres que habían dado a luz en esa división contraían una seria y con frecuencia fatal enfermedad conocida como fiebre puerperal o fiebre de sobreparto. En 1844, hasta 260, de un total de 3.157 madres de la División Primera – un 8’2%- murieron de esa enfermedad; en 1845, el índice de muertes era del 6’8%, y en 1846, del 11’4%. Estas cifras eran sumamente alarmantes, porque en la adyacente Segunda División de Maternidad del mismo hospital, en la que se hallaban instaladas casi tantas mujeres como en la Primera, el porcentaje de muertes por fiebre puerperal era mucho más bajo: 2’3%, 2%, 2’7% en los mismos años. En un libro que escribió más tarde sobre las causas y la prevención de la fiebre puerperal, Semmelweis relata sus esfuerzos para resolver este terrible rompecabezas.

Semmelweis empezó por examinar varias explicaciones del fenómeno, corrientes en la época; rechazó algunas que se mostraban incompatibles con hechos bien establecidos; a otras las sometió a contrastación.

Una opinión ampliamente aceptada atribuía las olas de fiebre puerperal a “influencias epidémicas”, que se describían vagamente como “cambios atmosférico-cósmico-telúricos”, que se extendían por distritos enteros y producían la fiebre puerperal en mujeres que se hallaban de sobreparto. Pero ¿cómo –argüía Semmelweis- podían esas influencias haber infestado durante años la División Primera y haber respectado la Segunda? Y ¿Cómo podía hacerse compatible esta concepción con el hecho de que mientras la fiebre asolaba el hospital, apenas se producía caso alguno en la ciudad de Viena o sus alrededores? Una epidemia de verdad, como el cólera, no sería tan selectiva. Finalmente, Semmelweis señala que algunas de las mujeres internadas en la División Primera que vivían lejos del hospital se habían visto sorprendidas por los dolores de parto cuando iban de camino, y habían dado a luz en la calle; sin embargo, a pesar de esas condiciones adversas, el porcentaje de muertes por fiebre puerperal entre estos casos de “parto callejero” era más bajo que el de la División Primera.

Según otra opinión, una causa de mortandad en la División Primera era el hacinamiento. Pero Semmelweis señala que de hecho el hacinamiento era mayor en la División Segunda, en parte como consecuencia de los esfuerzos desesperados de las pacientes para evitar que las ingresaran en la tristemente célebre División Primera. Semmelweis descartó asimismo dos conjeturas similares haciendo notar que no había diferencias entre las dos divisiones en lo que se refería a la dieta y al cuidado general de las pacientes.

En 1846, una comisión designada para investigar el asunto atribuyó la frecuencia de la enfermedad en la División Primera a las lesiones producidas por los reconocimientos poco cuidadosos a que sometían a las pacientes los estudiantes de medicina, todos los cuales realizaban sus prácticas de obstetricia en esta División. Semmelweis señala, para refutar esta opinión, que a) las lesiones producidas naturalmente en el proceso del parto son mucho mayores que las que pudiera producir un examen poco cuidadoso; b) las comadronas que recibían enseñanzas en la División Segunda reconocían a sus pacientes de modo muy análogo, sin por ello producir los mismos efectos; c) cuando, respondiente al informe de la comisión, se redujo a la mitad el número de estudiantes y se restringió al mínimo el reconocimiento de las mujeres por parte de ellos, la mortalidad, después de un breve descenso, alcanzó sus cotas más altas.

Se acudió a varias explicaciones psicológicas. Una de ellas hacía notar que la División Primera estaba organizada de tal modo que un sacerdote que portaba los últimos auxilios a una moribunda tenía que pasar por cinco salas antes de llegar a la enfermería: se sostenía que la aparición del sacerdote, precedido por un acólito que hacía sonar una campanilla, producía un efecto terrorífico y debilitante en las pacientes de las salas y las hacía así más propicias a contraer la fiebre puerperal. En la División Segunda no se daba este factor adverso, porque el sacerdote tenía acceso directo a la enfermería. Semmelweis decidió someter a prueba esta suposición. Convenció al sacerdote de que debía dar un rodeo y suprimir el toque de campanilla para conseguir que llegara a la habitación de la enferma en silencio y sin ser observado. Pero la mortalidad no decreció en la División Primera.

A Semmelweis se le ocurrió una nueva idea: las mujeres, en la División Primera, yacían de espaldas; en la Segunda, de lado. Aunque esta circunstancia le parecía irrelevante, decidió, aferrándose a un clavo ardiendo, probar a ver si la diferencia de posición resultaba significativa. Hizo, pues, que las mujeres internadas en la División Primera se acostaran de lado, pero, una vez más, la mortalidad continuó.

Finalmente, en 1847, la casualidad dio a Semmelweis la clave para la solución del problema. Un colega suyo, Kolletschka, recibió una herida penetrante en un dedo, producida por el escalpelo de un estudiante con el que estaba realizando una autopsia, y murió después de una agonía durante la cual mostró los mismos síntomas había observado en las víctimas de la fiebre puerperal. Aunque por esa época no se había descubierto todavía el papel de los microorganismos en ese tipo de infecciones, Semmelweis comprendió que la “materia cadavérica” que el escalpelo del estudiante había introducido en la corriente sanguínea de Kolletschka había sido la causa de la fatal enfermedad de su colega, y las semejanzas entre el curso de la dolencia de Kolletschka y el de las mujeres de su clínica llevó a Semmelweis a la conclusión de que sus pacientes habían muerto por un envenenamiento de la sangre del mismo tipo: él, sus colegas y los estudiantes de medicina habían sido los portadores de la materia infecciosa, porque él y su equipo solían llegar a las salas inmediatamente después de realizar disecciones en la sala de autopsias, y reconocían a las parturientas después de haberse lavado las manos sólo de un modo superficial, de modo que éstas conservaban a menudo un característico olor a suciedad.

Una vez más, Semmelweis puso a prueba esta posibilidad. Argumentaba él que si la suposición fuera correcta, entonces se podría prevenir la fiebre puerperal destruyendo químicamente el material infeccioso adherido a las manos. Dictó, por tanto, una orden por la que se exigía a todos los estudiantes de medicina que se lavaran las manos con una solución de cal clorurada antes de reconocer a ninguna enferma. La mortalidad puerperal comenzó a decrecer, y en el año 1848 descendió al 1’27% en la División Primera, frente al 1’33% de la Segunda.

En apoyo de su idea, o, como también diremos, de su hipótesis, Semmelweis hace notar además que con ella se explica el hecho de que la mortalidad en la División Segunda fuera mucho más baja: en ésta las pacientes estaban atendidas por comadronas, en cuya preparación no estaban incluidas las prácticas de anatomía mediante la disección de cadáveres.

La hipótesis explicaba también el hecho de que la mortalidad fuera menor entre los casos de “parto callejero”: a las mujeres que llegaban con el niño en brazos casi nunca se las sometía a reconocimiento después de su ingreso, y de este modo tenían mayores posibilidades de escapar a la infección.

Asimismo, la hipótesis daba cuenta del hecho de que todos los recién nacidos que habían contraído la fiebre puerperal fueran hijos de madres que habían contraído la enfermedad durante el parto; porque en ese caso la infección se le podía transmitir al niño antes de su nacimiento, a través de la corriente sanguínea común de madre e hijo, lo cual, en cambio resultaba imposible cuando la madre estaba sana.

Posteriores experiencias clínicas llevaron pronto a Semmelweis a ampliar su hipótesis. En una ocasión, por ejemplo, él y sus colaboradores, después de haberse desinfectado cuidadosamente las manos, examinaron primero a una parturienta aquejada de cáncer cervical ulcerado; procedieron luego a examinar a otras doce mujeres de la misma sala, después de un lavado rutinario, sin desinfectarse de nuevo. Once de las doce pacientes murieron de fiebre puerperal. Semmelweis llegó a la conclusión de que la fiebre puerperal podía ser producida no sólo por materia cadavérica, sino también por “materia pútrida procedente de organismos vivos”

VOCABULARI
Escalpelo: instrument quirúrgic de tall.
Acólito: escolanet, ajudant del capellà
Telúrico: relatiu a la Terra considerada com a planeta
Infestar: aglomeració, fer mal, nou
Hacinamiento: apilament
Obstetricia: part de la medicina que tracta de la gestació (dels parts)
Refutar: Contradir, rebatre, impugnar amb arguments o raons el que altres diuen.


HIPÓTESIS:

1
a. Formulació: Influències epidèmiques
b. Conseqüències (Deducció): Extensió amplia (i no pas selectiva)
c. Contrastació: Apilament més gran a la 2ª Divisió. En canvi menor mortalitat. No queda contrastat

2
a. Apilament
b. També s’ha de verificar en situacions similars d’apilament (“hacinamiento” = molta gent en el mateix lloc)
c. No es verifica tal cosa.

3
a. Lesions produïdes pels reconeixements poc curosos per part dels estudiants de medicina
b. També s’ha de verificar a la 2ª Divisió atès que el tractament per part de les llevadores era anàleg.
c. No es dóna el cas. Tot i la reducció del nombre d’estudiants, no minva la mortalitat, ans al contrari.

4
a. Explicacions psicològiques: efecte terrorífic causat del sacerdot que administra l’extremunció. Comparació amb la 2ª Divisió.
b. Si suprimim aquest itinerari, aleshores desapareixeran els efectes
c. Un cop posat en marxa aquest criteri, no es verifica el descens de mortalitat.

5
a. Jeure d’esquena (1ª Divisió), en comptes de costat (2ª Divisió)
b. Que jeguin de costat i minvarà la mortalitat
c. No, la mortalitat continua

6
a. Enverinament de la sant. La matèria cadavèrica s’introdueix en la corrent sanguínia
b. Es poden evitar les morts si es destrueix el material infecciós adherit a les mans
c. Sí, minva la mortalitat de febrer puerperal.

7
a. Febre puerperal produïda per matèria pútrida procedent d’organismes vius
b. Mortalitat es produirà després de tractar amb aquest “material” encara que no sigui manipulant matèria cadavèrica
c. Sí, després d’haver comprovat que la pràctica dels reconeixements a pacients vives sense desinfectar-se les mans.



SEMMELWEIS, UNA CRUÏLLA EN LA CIÈNCIA (Extracte)

Diari “AVUI”, dimecres, 9 de gener de 1991. “Diàleg”
Santiago Riera i Tuèbols, professor d’història de la ciència i la tècnica de la Universitat de Barcelona.

Ignac Fulöp Semmelweis, metge hongarès..

“A mitjans segle XIX la medicina es movia en l’obscuritat pel que fa a les malalties infeccioses. Pasteur encara no s’havia pronunciat. Però a mitjan segle un metge nascut a Budapest el 1818 i graduat en medicina el 1844 s’interessava per un fet ben concret a l’Hospital General de Viena, on treballava. Va observar que, de les dues sales de parteres, l’atesa pels estudiants de medicina tenia un percentatge de morts molt més alt que la sala que atenien les llevadores. Per una altra part, les dones que tenien els fills a casa seva gairebé totes sobrevivien al part. I àdhuc la mortalitat de les que parien en el curs del viatge a l’hospital era inferior a la sala assassina. Les estadístiques que va confegir ho confirmaven plenament.

Segur del fet, Semmelweis va començar a examinar totes les causes que els seus col•legues creien determinants de les morts per febres puerperals... Tot ho va examinar amb rigorositat i res no el va convèncer. Fins que va caure en el fet que els estudiants de medicina efectuaven les disseccions, com una pràctica normal dels estudis. Quan un altre metge de l’Hospital, Kolletschka, que s’havia tallat amb un bisturí durant una dissecció, va morir amb els mateixos símptomes que els de les parteres infectades de febres puerperals, va creure que tenia la causa cercada amb tant de delit: rentar-se les mans amb sabó després d’haver fet una dissecció amb un cadàver no era suficient per eliminar les “partícules cadavèriques i icoroses”, tal com diu textualment Semmelweis, les quals passaven al cos de les parteres quan eren inspeccionades pels estudiants. Per aconseguir-ne l’eliminació total calia rentar-se amb una solució d’hipoclorit de calci! I així ho va establir, malgrat les protestes que la disposició va general. Els resultats estadístics de l’adopció de la mesura foren clars.

El fet, tan ràpidament relat, ens genera, però, algunes reflexions:

1. La causa de tan nombroses morts per febres puerperals cal cercar-la en una modernització de l’ensenyament: a Viena s’estudiava l’anatomia tan a fons com era possible i, doncs, les disseccions amb cadàvers eren normals i sovintejaven. La facultat se n’orgullia. Un tret modernitzador comportava, tanmateix, la proliferació d’una malaltia greu. La ciència és complexa.

2. Semmelweis s’avançà a l’època, és a dir a Pasteur, i s’adonà que les susdites febres es transmetien per contacte amb la pacient per mitjà de les “partícules cadavèriques”. Va intuir la infecció i el seu mecanisme de contagi tot i no saber res de bacteris. En el terreny pràctic va proposar un remei eficaç. Res més. Anys més tard Pasteur posaria els fonaments de la microbiologia mèdica i el fenomen de les febres puerperals restaria inclòs en una branca de la medicina més general i, alhora, explicat per una teoria científica convincent. Tots els descobriments tenen la seva època i la seva complicada gestació.

3. Semmelweis va aplicar una metodologia rigorosa al fet en qüestió. Primer va rebutjar amb cura tots i cadascun dels arguments que apuntaven cap a suposades causes; després, un cop intuïda una de nova, va aplicar el remei que li va semblar adient i tot seguit va confegir una estadística que va comparar amb la realitzada abans d’aplicar el remei: el percentatge de morts havia minvat significativament. El remei era vàlid, malgrat que només fos per a un cas concret.

4. Com que els fenòmens en el camp de la ciència no es presenten isolats, sinó amb interrelacions amb d’altres, de vegades indestriables, el resultat de l’estadística probablement no va ser tan clar –tot i ser-ho sens dubte- com altres professionals necessitaven. A més, les enveges i calúmnies, les passions, la defensa d’interessos particulars, embrutaren l’afer. Sense oblidar la manca de savoir faire (mà esquerra) per part de Semmelweis, que se sentí perseguit i àdhuc reaccionà amb violència, colpit per la impossibilitat de fer entendre allò que per a ell era tan evident.

El final de la història és ben trist: Semmelweis va trastocar-se i finalment va morir, en infectar-se-li una petita ferida que es va fer mentre disseccionava un cadàver de la malaltia que havia combatut tota la seva vida..

La història relatada constitueix un d’aquells afers que tant sovintegen en el desenvolupament de la ciència. Perquè el camí científic no és lineal, sinó ple de giragonses; algunes equivalen a retrocessos, d’altres a avenços. Molt sovint, ens duen a cruïlles on cal triar en funció de les opcions que el moment històric ens ofereix. Acostuma a ser en aquestes cruïlles –en una de les quals Semmelweis va arribar abans d’hora- on la discussió és més apassionada i els qui trien el camí més discutits.

El final d’aquesta disgressió no és una altra que palesar la necessitat d’estudiar amb cura i profunditat aquestes cruïlles, en les quals no hi ha lloc per al dogmatisme, i, amb la perspectiva històrica que ens proporciona el temps, retornar a cadascú allò que és seu: l’encert o l’error ... “